endocrinologie

Préparation du patient

Thyroïde: 2 heures obligatoire entre injection de 123 Iode et images ( % fixation). Environ 4 heures au total, sans obligation de rester dans le service

• Pas besoin d'être à jeun
• Bilan biologique de moins de 2 mois
• Arrêt des ATS 3 jours avant
• Respecter un délai de 8 à 12 semaines après injection de produit de contraste.

TEP CHOLINE PARATHYROÏDE: environ 1h30 A jeun 4 heures avant

TEP DOPA. de 1h30 et 3 h en fonction de l'indication A jeun 4 heures avant.Éviter si possible les traitements dopaminergiques dans les 12 heures.

Comprendre

C’est la glande hyperfonctionnelle qui justifie l’examen en médecine nucléaire. Thyroïde: L’imagerie fonctionnelle permet le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie en analysant la fixation globale et la nature du contraste. Elle peut également confirmer le caractère thyroïdien de certains nodules médiastinaux.
Le choix du traceur dépend du contexte:

• Iode (I-123) pour la thyroïde en première intention, afin d'estimer le taux de fixation.
• 99mTc si l’on souhaite détecter des localisations extra-cervicales (avec tomoscintigraphie).

Parathyroïdes:L’hyperparathyroïdie primaire est due à un adénome parathyroïdien unique dans 80 à 85 % des cas, une hyperplasie des parathyroïdes (augmentation de volume de toutes les glandes) dans environ 10-15 %., et dans d'exceptionnelles situation à un carcinome parathyroïdien.Le mécanisme principal est la sécrétion excessive de parathormone (PTH), qui provoque hypercalcémie, hypophosphorémie, hypercalciurie et hypovitaminose DPlusieurs traceurs sont possibles mais aujourd'hui, il est recommandé en première intention Fluoro-Choline, le plus souvent comparatif avec l'échographie cervicale, le MIBI-99mTc en scintigraphie ne vient qu'en seconde intention en cas d'exploration négative. Autres explorations :
Certaines tumeurs neuroendocrines (phéochromocytomes, paragangliomes, carcinomes médullaires de la thyroïde) ont des caractéristiques biologiques particulières , permettant d'être sensible à deux type de traceurs:

• par la surexpression de la DOPA décarboxylase, une enzyme qui transforme la L-DOPA en dopamine (précurseur des catécholamines), elles fixent la Fluoro-DOPA.
• par la surexpression des récepteurs à la somatostatine: elles fixent le traceur TEP spécifique de ces récepteurs, le 68Ga-DOTATOC 

Scintigraphie thyroïdienne

• diagnostic étiologique de l'hyperthyroïdie, avec mesure de fixation ( en vu d'une éventuelle ira thérapie).
• test étiologique d'une hyperthyroïdie par surcharge iodée: les hyperthyroïdies induites par la Cordarone et celles aggravées par la Cordarone ne se traitent pas de la même façon.
• diagnostic étiologique d'une hypothyroïdie congénitale
• identification de tissu thyroïdien ectopique

Points clés: La fixation étant corrélée au dysfonctionnement glandulaire, sont indispensables pour l'interprétation:

• Bilan biologique récent ( et sa date!), la fixation étant corrélée à la TSH
  • fixation nulle est attendue en cas de TSH indosable
  • fixation normale avec une TSH nulle est inadaptée
• Interférence pouvant modifier la fixation. Un TDM avec injection de PDC sature la glande en iode….une fixation nulle ne sera pas interprétable.
• La fixation étant modifiée par les traitements antithyroïdiens de synthèse: arrêt 3 jours avant

Exploration des parathyroïdes

Bilan de localisation préopératoire

Après validation de l’indication chirurgicale :

• échographie cervicale
• examen morpho-fonctionnel : TEP 18F-Choline ou scintigraphie 123I-MIBI.

Indications opératoires: un critère suffit

• Atteinte osseuse
  • fracture avérée ou fracture à basse énergie,
  • ou T-score < −2,5 DS (col fémoral, hanche, poignet ou rachis).
• Atteinte rénale
  • colique néphrétique, lithiase urinaire ou néphrocalcinose (Rx/écho/TDM),
  • Clairance de la créatinine < 60 ml/min/1,73 m².
• Critères biologiques
  • calciurie des 24 h:6,25 mmol/j (250 mg/j) chez la femme7,5 mmol/j (300 mg/j) chez l’homme
  • calcémie > 0,25 mmol/L (10 mg/L) au-dessus de la limite supérieure.
• Critère d’âge
  • < 50 ans de façon formelle,
  • à discuter jusqu’à 70 ans selon l’espérance de vie et le souhait du patient.

Trois formes cliniques clairement définies :

• HPT1 hypercalcémique asymptomatique, avec ou sans atteinte des organes cibles
• HPT1 hypercalcémique symptomatique ;
• HPT1 normocalcémique.

➡ Pour les situations diagnostiques difficiles, la calcémie ionisée doit être privilégiée à la calcémie corrigée.

Démarche diagnostique initiale

Avant de retenir le diagnostic d’HPT1, il est indispensable d’éliminer les facteurs pouvant perturber le bilan phosphocalcique

• carence en vitamine D,
• insuffisance rénale chronique,
• malabsorption,
• apports calciques insuffisants,
• causes iatrogènes (médicaments hypercalcémiants).

Deux traceurs possibles:

• TEP 18F-Choline en première intention TEP / échographie
• scintigraphie au 99mTc6MIBI en cas de discordance ou en cas de bilan de première intention négatif

Autres explorations

• phéochromocytome: F DOPA peut être proposé en première intention en absence de DOTATOC. En cas de suspicion de paragangliome, notamment cervical, il vaut mieux proposer le DOTATOC.
• Carcinome médullaire de la thyroïde; en cas de suspicion de récidive avec Ct > 150pg/ml, F DOPA